道路交通损害赔偿调解申请书 尊敬的[法院]： 我是[姓名]，性别[女/男]，民族[汉族/其他]，出生日期为[出生年月]，住址位于[具体地址]。我于[案件发生年份]年[月份]日在[事故发生地点或场所]发生了交通事故，导致[受伤情况或损失情况]。现因无法达成赔偿协议，特向贵院提交此份道路交通事故损害赔偿调解申请书，以期通过调解解决纠纷，维护当事人的合法权益。


一、事故基本情况及双方责任认定 在本次交通事故中，我驾驶的机动车与另一辆机动车在[事故发生时间]发生了碰撞。根据现场勘查和交通警察部门出具的《事故认定书》，认定我方驾驶员负全责，对方驾驶员无责任。此外，我方车辆受损严重，需维修费用估计为[金额]元。

二、申请目的及调解请求 鉴于事故对我造成了身体伤害以及财产损失，我希望能够获得相应的经济补偿，包括但不限于医疗费用、护理费、误工费、精神损失费等。因此，我提出以下调解请求：一是请求对方承担全部的医疗费、护理费、误工费等直接经济损失；二是请求对方赔偿我的精神损失费，按照实际损失计算，数额为[金额]元；三是请求对方承担我方车辆维修的全部费用，包括材料费、人工费等，共计[金额]元。


三、证据材料提供 为了支持我的调解请求，我在此附上了相关的证据材料，包括但不限于医疗记录、费用清单、交通事故认定书、维修报价单等，以证明事故的发生和我方的损失情况。


四、调解程序和期限 我方希望贵院能够尽快受理此案，并在接到此申请书后的[具体时间，如10天]内组织双方进行调解。调解期间，我们将积极配合贵院工作，确保调解工作的顺利进行。若调解成功，双方应按照调解书的规定履行各自的义务；若调解失败，我将保留进一步采取法律行动的权利。请贵院依法公正处理此事。


五、联系方式和邮寄地址 联系人：[姓名] 联系电话：[电话号码] 电子邮件：[电子邮件地址] 邮寄地址：[具体地址] 以上是我对此次交通事故损害赔偿调解的详细陈述，望贵院能够予以审慎考量。我们期待贵院能够公正处理此案，维护当事人的合法权益，并促成双方达成和解协议。 敬礼！ 申请人：[姓名] 申请日期：[填写日期]